복강경 탈장수술 문제점

복강경 인공막 탈장수술 후 생긴 통증과 염증

요즘 복강경 인공막 탈장수술을 선호하는 의사들이 많이 있습니다. 그러나 만성 수술 후 통증은 10% 정도로 절개 인공막 탈장수술의 20%보다는 낮다고 해도 복강경 인공막 탈장수술 후에 발생한 인공막 후유증은 해결이 훨씬 더 어렵습니다. 20대 후반의 여성이 진료를 받으며 하소연을 한 적이 있습니다. 1년 전, 복강경 인공막 서혜부 탈장수술을 받았는데, 한 달 뒤쯤부터 수술한 부위가 따끔거리더니 점점 더 심해져서 요즘은 고통 때문에 견디기가 힘들 정도라고 했습니다. 수술했던 병원에 가서 고통을 호소했더니 타이레놀을 10개월치나 처방을 해주었다는 이야기를 듣고 수술한 의사도 얼마나 답답했으면 그랬을까 하는 생각이 들었습니다. 인공막 때문에 견디기 힘든 통증이 있다면 인공막을 제거하는 것이 근본적인 해결책입니다. 그러나 복강경으로 인공막을 넣은 경우라면 제거가 거의 불가능합니다. 이 여성분이 인공막 제거가 불가능하다는 말을 듣고 낙담하는 모습이 매우 안타까웠습니다.

 

이렇게 인공막 제거가 거의 불가능한 이유는 절개 수술 때와는 달리 인공막을 넣는 위치가 매우 깊고 넓기 때문입니다. 즉, 복막과 제일 안쪽의 복근사이에 최소 14×10cm 크기로 펼쳐서 철심으로 박아 고정을 해놓은 인공막은 넓은 부위에 걸쳐 주변 조직과 엉겨 붙어 있기 때문에 제거하는 것이 기술적으로 매우 어렵습니다. 이런 예가 특별한 경우가 아니라는 것은 다음의 상담 글을 보시면 알 수 있습니다. 어떤 여성이 제게 상담을 하면서 남겼던 글입니다. “저는 모 전문 병원에서 복강경으로 탈장수술을 받았습니다. 탈장은 아주 조금 그랬다며, 인공막은 대비 차원에서 정해진 것보다 더 크게 했다 했습니다. 저는 부작용 사례를 보게 되어 찾아가 여쭤보니 부작용은 만 명 중 한 명 있을까 말까 하다면서 그럴 일 없다고 하셨어요. 헌데 수술한 지 몇 달 안 되어서부터 따갑고 아프더니 지금은 다시 부은 것 같고, 앉을 때 아프고 쓰린 것도 같고 따갑고 아픕니다. 의사가 재수술이 안 된다 그랬는데, 속상해서 요즘 우울증까지 왔네요.”

 

 

복강경 인공막 탈장수술은 최대한 자제되어야 한다는 것을 알 수 있게 해주는 사례들입니다. 

 

 

복강경 인공막 탈장수술 후고름이 계속 나오는 후유증

인공막의 또 다른 드물지 않은 합병증이 감염입니다. 인공막에 감염이 한번 발생하면 인공막을 제거하기 전까진 상처 부위에서 계속 고름이 흘러나옵니다. 30대 후반의 남성이 4년 여 전에 복강경으로 인공막을 삽입하는 탈장수술을 받으셨습니다. 그런데 3년이 지난 작년에 수술 부위가 뻘겋게 부어오르기 시작했습니다. 그래서 바로 고름을 째고 인공막을 제거하는 수술을 받았지만, 3개월 후 다시 고름이 잡혀 재수술을 받았습니다. 그러나 문제는 해결되지 않았고, 또다시 고름이 잡히자 인터넷 검색을 통해 저희 병원을 알고 찾아오셨습니다. 배농을 위해 만든 서혜부 상처를 통해 고름이 계속 나오는 상태였습니다. 인공막 제거 수술을 받았으면 문제가 해결되었어야 하는데, 이후에도 반복해서 고름이 잡히는 이유는 인공막 제거가 완벽하게 되지 않았기 때문입니다. 복강경으로 인공막을 삽입한 경우에는 인공막을 완벽하게 제거한다는 것이 거의 불가능하기 때문입니다.

 

결국 저희 병원에서도 애를 써서 수술을 시행했지만 인공막을 전부 다 제거할 수는 없었습니다. 그래서 수술 후 20여 일간 입원해서 매일매일 인공막이 남아 있는 상처 깊은 곳까지 씻어내고 상처에 직접 항생제를 도포하는 힘든 과정을 거친 후 어느 정도 회복된 상태에서 퇴원했고, 퇴원 후에도 지방에 사시는 관계로, 3~4시간 걸리는 먼 길을 3개월간 1주일에 한 번씩 병원에 와서 치료를 받으며 상처를 아물렸습니다. 현재 치료를 일단락한 후 6개월정도 흐른 시점까지 이상은 없지만, 언제 또 재발하는 것은 아닌지 불안한게 솔직한 심정입니다. 인공막이 완전하게 제거되지 않았기 때문입니다.

 

 

복강경 탈장수술 후 생긴 투관침 탈장

복강경 인공막 탈장수술 후 자칫 다른 부위의 탈장을 발생시킬 수 있다는 사실을 알고 계시나요? 바로 투관침 탈장trocar-site hernia 이야기입니다. 투관침 탈장이란 복강경 수술 시 투관침trocar을 꽂았던 구멍으로 생기는 반흔탈장을 말합니다.

복강경 수술 후, 투관침 탈장이 가장 많이 생기는 자리는 바로 배꼽입니다. 배꼽은 단 한 겹의 근막으로 되어 있고, 또 복벽 중에서 장력tension이 가장 많이 가해지는 부위이기 때문입니다.

투관침 탈장의 발생률은 복강경 수술 환자의 0.021%에서부터 6%까지 다양하게 보고되고 있습니다. 그러나 실제 발생빈도는 이보다 훨씬 더 높을 것으로 생각하는 외과의사들이 많습니다. 투관침 탈장이 발생해도 무시하나 초기에는 모르고 지내는 경우가 많기 때문입니다.

 

여러모양의 투관침 

 

투관침 탈장의 발생률이 생각보다 높을 것이라는 추정과 관련해서 《미국 외과학회지The American Journal of Surgery》 2014년도 1월호(Volume 207, Issue 1, Pages 1-6)에 실린 한 논문은 매우 중요한 의미가 있습니다. 스페인 바르셀로나 대학병원 외과에서 2007년부터 2008년 사이에 수술한 241명의 복강경 담낭 절제술 환자를 평균 46.8개월간 집중적으로 추적관찰을 한 결과, 57명(25.9%)에서 배꼽에 생긴 투관침 탈장이 확인되었다는 결과입니다. 특히나 저자들은 투관침의 직경이 12mm 이상일 때 투관침 탈장이 잘 생긴다고 보고하고 있습니다. 이처럼 복강경 탈장수술 후에 배꼽으로 투관침 탈장이 발생하는 경우들 이 드물지 않습니다. 저희 병원에 오기 1년 전에 우측 서혜부탈장으로 복강경 탈장수술을 받았던 59세 남성도 그 중의 한 분입니다. 이 남성은 탈장수술 6개월 후에 배꼽쪽으로 투관침 탈장이 생겨서 그 재수술을 받았습니다. 그런데 얼마 전 투관침 탈장이 다시 재발되어서 저희에게 오셨습니다.

수술을 해보니 지름이 3cm 정도나 되는 큰 구멍이 열려 있고, 이곳으로 탈장이 되는 상태였습니다. 유착이 심하게 생겨 있어서 어렵게 수술을 했습니다.

이렇게 재발을 하는 경우가 많아 특히 수술에 주의를 해야 하는 투관침 탈장은 생기지 않도록 예방하는 것이 최선입니다.

 

 

배꼽을 크게 뚫는 단일공 복강경 탈장수술의 위험

단일공單一孔 복강경 탈장수술이란 배꼽에 구멍을 한 개 뚫고 여길 통해 카메라는 물론 보통 두 종류의 수술기구 집어넣어 하는 탈장수술을 말합니다. 보통 복강경 탈장수술은 구멍을 세 개 뚫고 각 구멍에 기구들을 각각 넣어 수술을 하는데, 이들을 모두 한 구멍에 넣고 수술을 하려다 보니 단일공 복강경 탈장수술에서는 자연히 배꼽에 뚫는 구멍이 매우 커질 수밖에 없습니다. 이렇게 되면 나중에 배꼽 모양에 많은 변형이 올 수 있습니다. 다시 말해 배꼽 모양이 이상해질 수 있습니다. 그러나 이보다 더 큰 문제는 배꼽에 투관침 탈장이 생길 위험이 높아질 수 있다는 것입니다. 혹 떼려다 혹 붙이는 격이지요.

 

앞의 글에서 인용한 논문의 저자들이 투관침의 직경이 12mm가 넘을 경우 이곳으로 투관침 탈장이 생길 위험이 높아질 수 있다고 경고를 한 것처럼 직경이 매우 큰 투관침을 배꼽에 뚫을 수밖에 없는 단일공 복강경 탈장수술에서는 투관침 탈장 발생의 위험성이 높아질 가능성이 많다고 볼 수밖에 없습니다. 적어도 20mm 크기의 구멍을 배꼽에 뚫어야 하기 때문입니다. 최대한 조심을 해서 수술을 하면 그럴 가능성을 줄일 수 있겠지만 어쨌든 위험이 높아지는 것은 사실이라고 봐야 합니다.

 

 

인공막 탈장수술 후에도 여전히 재발이 많은 이유

인공막 탈장수술이 널리 시행되고 있는 이유는 과거의 후복벽교정술에 비해 재발률을 많이 낮출 수 있었기 때문입니다. 그러나 사실은 아직도 인공막 탈장수술 후 재발한 분을 드물지 않게 볼 수 있습니다. 통계 보고에 따르면 2~5%의 재발률을 보고하고 있습니다. 튼튼한 인공막으로 막아주는 데도 불구하고 왜 탈장이 재발하게 되는 것일까요? 그 이유는 꼭 막아야 할 데는 놔두고 다른 데를 막아주기 때문입니다.

한국 최초로 2001년에 탈장 전문클리닉을 개설한 이후 많은 탈장수술을 경험하면서 제가 얻은 단순하면서도 핵심적인 결론은 바로 탈장 길을 정확하게 막아주어야 재발을 하지 않는다는 것입니다. 탈장 길이란 복강을 둘러싸고 있는 복벽 근육에 생긴 장이 빠져 나오는 틈을 말합니다. 너무도 당연하게 들리는 이 결론이 실제론 탈장수술에서 잘 지켜지지 않고 있는 게 현실입니다. 인공막 서혜부 탈장수술에서도 인공막으로 막아주는 곳은 이 탈장 길 자체가 아니라 그 앞이나 뒤 부분입니다. 즉, 벌어져 있는 탈장 길은 그대로 방치한 채, 바깥쪽 혹은 안쪽에 인공막을 넓게 덧대서 방어선을 만들어주는 수술입니다.

 

결국, 방어선의 어느 한 지점에 틈이 생기면 열려 있는 탈장 길을 통과해 이 틈으로 다시 탈장이 되는 것입니다. 보통 과거의 무인공막 수술인 후복벽교정술과 인공막 탈장수술을 전혀 다른 수술로 생각합니다만, 탈장이 나오는 탈장 길을 직접 막아주지 않는다는 점에서는 두 수술이 동일한 종류의 수술입니다. 차이점이 있다면 후복벽교정술은 탈장 길 주변의 다른 근육을 당겨 꿰매서 방어선을 만드는 데 반해, 인공막 수술에서는 polypropylene 섬유로 만든 그물망을 사용해서 방어선을 만든다는 점입니다. 즉, 무엇으로 방어선을 만드느냐 하는 것만 다른 것이지요.

 

결국, 잘 찢어지는 근육 대신 질긴 인공막 천을 사용함으로써 재발률을 10~20%에서 2~5%로 낮추긴 했지만, 핵심인 탈장 길이 여전히 열려 있기때문에 재발을 원천 차단하지 못하는 것입니다. 

 

 

재발하면 골치가 더 아픈 인공막 탈장수술

간혹 같은 자리에 일곱 번, 여덟 번 탈장이 재발을 했다며 오시는 분도 있습니다. 탈장은 재발하면 할수록 수술하기가 더욱 힘들기 때문입니다. 그래서 재발을 한 탈장일수록 신중하고 더 완벽하게 수술을 해야 재발의 악순환에서 벗어날 수 있습니다. 재발한 탈장수술이 어려운 이유는 이전에 수술한 부위에 심한 유착이 생겨 있기 때문입니다. 유착이 심한 상태에서는 쪼그라들어 있는 얇은 탈장주머니를 찾아 처리하는 것이 쉽지 않고, 결국 탈장이 다시 나오지 않도록 탈장 길을 찾아 막는 것 역시 어려워집니다.

 

과거의 후복벽교정술은 10~20%나 되는 높은 재발률이 큰 단점이지만, 이왕 재발한 입장에서 보면 그래도 재수술이 아주 어렵진 않습니다. 유착이 있어도 그리 심하지 않은 경우가 많기 때문입니다.

그러나 인공막은, 재발률을 2~5%로 낮추기는 했지만, 일단 재발이 되면 재수술을 매우 어렵게 만듭니다. 삽입된 인공막이 주위 조직과 매우 심하게 유착되어 있기 때문입니다. 재발을 줄이기 위해 사용한 인공막이, 막상 재발한 분에겐 정말 골치 덩어리입니다.

 

 

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